¿Qué debe hacer si su reclamo de seguro es rechazado?
Sigue viviendo y, con el tiempo, es probable que presentes una reclamación al seguro médico o varias.
Puede que pienses que es un proceso sencillo que implica llamar a tu compañía de seguros o completar un formulario de reclamación en su sitio web, pero incluso cuando haces lo que te piden, las cosas no siempre salen como lo planeaste: ¡puede que te la rechacen!
El experto en dinero nuestro especialista dice que usted debería intentar apelar la negación de un reclamo de seguro inmediatamente , pero advierte que generalmente es difícil hacerlo.
“En el caso de las aseguradoras de salud, déjenme decirles lo claro que es el proceso de apelación: claro como el barro”, dice nuestro especialista. “Y todo el juego con las aseguradoras de salud consiste en ignorar su apelación”.
En este artículo, compartiremos algunos pasos de nuestro especialista sobre qué hacer si su reclamo de seguro es rechazado.
Su reclamo de seguro médico ha sido rechazado: ¿qué sigue?
Un estudio reciente del Commonwealth Fund , una organización privada sin fines de lucro que aboga por una atención médica equitativa, indica que “el cuarenta y cinco por ciento de los adultos en edad laboral y asegurados informaron haber recibido una factura médica o se les cobró un copago en el último año por un servicio que creían que debería haber sido gratuito o cubierto por su seguro”. Y de aquellas personas que recibieron facturas inesperadas, menos de la mitad las impugnaron.
Otro informe muestra que casi el 15% de todos los reclamos presentados a pagadores privados para reembolso son rechazados inicialmente, “incluidos muchos que fueron aprobados previamente para avanzar a través del proceso de autorización previa”.
Presentar una apelación
Cuando su seguro médico rechaza su reclamo, lo primero que nuestro especialista quiere que haga es presentar una apelación.
“Entonces, recibes una denegación de una aseguradora médica diciendo que un procedimiento no fue autorizado o que no están de acuerdo con él”, dice. “Podría ser una prueba de laboratorio, quién sabe qué más. Intentas apelar ”.
“La mayoría de la gente simplemente dice: 'Bueno, bueno' y paga la factura de su bolsillo. Lo que quiero que sepas es que no te quedes en silencio. No digas simplemente: 'Bueno, no van a pagar'. No, no. Tienes que empezar a presentar apelaciones”.
Es muy posible que la aseguradora le pida que presente una serie de trámites tediosos o que incluso le envíe un documento por fax. nuestro especialista dice que debe ser diligente y seguir las instrucciones de apelación.
“Comienza por complacerlos”, dice. “Y si te dicen que tienes que enviar documentos por fax, aprende a hacerlo”.
Utilice herramientas gratuitas en línea
Una herramienta gratuita en línea es FightHealthInsurance.com , que utiliza inteligencia artificial (IA) para luchar contra los rechazos de reclamaciones de seguros médicos. Una vez que visite el sitio, haga clic en “Generar apelaciones”, lo que le permitirá comenzar un proceso de tres pasos en el que:
- Sube tu carta de negación al sitio web.
- Responda preguntas sobre su estado de salud.
- Obtenga una carta de apelación precisa y recién generada.
El fundador Holden Karau tiene un video de YouTube que le explica cómo utilizar el sitio.
“No sé si sus plantillas le servirán, pero quiero que sepa algo importante: el 1 % de las personas apelan una denegación y es su dinero”, dice nuestro especialista. “No lo acepte sin más. No sea un borrego”.
Consejo: Pruebe el asistente de archivos de reclamos de ProPublica
ProPublica, una sala de prensa sin fines de lucro, tiene una herramienta gratuita que puede facilitar el proceso de reclamo. Le ayuda a redactar una carta con las notas y la información que necesita para presentar su reclamo. Obtenga más información aquí .
Documente su proceso de apelaciones
nuestro especialista dice que es importante mantener registros impecables cuando se trata con una compañía de seguros. Una vez que envíe la documentación de apelación, asegúrese de que tenga algún tipo de sello de fecha y hora (enviar un correo electrónico servirá para esto, e incluso un fax también).
Si no registra cuándo envió los documentos, las aseguradoras podrían intentar usar eso en su contra.
"El gran juego que juegan las aseguradoras es que luego no tienes noticias de ellas y luego las llamas y el servicio de atención al cliente te dice: 'No tenemos registros de que hayamos recibido esto', y entonces les sigues la corriente y lo envías de nuevo", dice nuestro especialista.
Comuníquese con el Departamento de Seguros de su estado
Como alternativa a comunicarse directamente con su aseguradora, puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado.
“Con el departamento de seguros del estado, puedes presentar una queja contra una aseguradora y eso la envía por una vía diferente a la compañía de seguros y de repente, 'Oh, hemos visto tu queja'. No significa que ganarás, pero te asegura una audiencia”, dice.
El sitio web de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) tiene una lista de departamentos de seguros estatales que puede consultar para encontrar el suyo.
Utilice tácticas alternativas
“Las tácticas alternativas se refieren a las redes sociales, donde se habla del tema en línea”, dice nuestro especialista.
A veces, las empresas estarán más dispuestas a responder a través de las redes sociales que a través de un número de teléfono o una dirección de correo electrónico que encontrará en su sitio web.
Por supuesto, cuando habla con el servicio de atención al cliente a través de las redes sociales, nuestro especialista siempre quiere que te comportes bien. Nunca parezcas grosero ni te enojes.
Lea los sencillos pasos de nuestro especialista para obtener un mejor servicio al cliente.
Contactar con RRHH
También puede intentar comunicarse con el departamento de recursos humanos de su empleador para obtener una compañía de seguros que lo escuche.
“Intente conseguir lo que suelen llamar un contacto ejecutivo en la aseguradora y vea si puede ponerse en contacto con alguien que realmente analice su situación”, dice nuestro especialista. “Es posible que necesite documentación de un especialista o de un laboratorio para proporcionarla a la aseguradora como parte de la apelación”.
No te rindas
No será más barato, pero puede que sea más fácil y requiera menos tiempo tirar la toalla y pagar la factura que su compañía de seguros quiere trasladarle, pero tendrá que ser persistente.
“ Si uno sigue probando desde distintos ángulos, las probabilidades de que un reclamo que fue rechazado sea procesado aumentan cada vez más”, dice nuestro especialista. “El problema aquí es que la mayoría de la gente se da por vencida. No se rinda”.
Reflexiones finales
Presentar una apelación a una denegación de una reclamación de salud puede requerir mucho tiempo y esfuerzo de su parte, pero si puede ahorrar dinero en atención médica , valdrá la pena. Debido a la naturaleza de la industria de seguros, nuestro especialista dice que será necesario un enfoque multifacético.
“No hay una hoja de ruta”, afirma. “Recuerde que es un proceso completamente cínico por parte de la aseguradora. Lo que usted tiene puede ser perfectamente válido o puede estar en una zona gris. Y ellos lo negarán y lo harán opaco y harán que sea casi imposible para usted saber cómo defenderse, por lo que debe utilizar todas las estrategias que pueda”.
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